Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря

У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом…


    23 січня 2015 р.

    Володимир Медведь — людина для української медицини унікальна. Він — визнаний у науковому світі експерт у галузі екстрагенітальної патології вагітних. Його знають, поважають, у нього вчаться. Він має нечувану інтуїцію, що притаманно лише найкваліфікованішим фахівцям.
    Володимир Ісаакович завжди цікавий для аудиторії. У доступній і простій формі він розповідає про складні речі, зіставляє, порівнює, змушує замислитись. Навіть його манера спілкування імпонує. Без удаваної величі й амбіцій. Без будь-якої «стінки» вміє не нав’язувати свою точку зору, а просто ділитися нею. Спокійний і врівноважений стан душі. Його публікації отримують найбільшу кількість відгуків, що надходять до редакції, а дискусія після статті «Акушерский бандитизм» («Жіночий лікар», №4, 2013) триває й досі.
    Аби ближче познайомити вас, дорогі читачі, з цією дивовижною особистістю, ми запитали у Володимира Ісааковича про особисте, про науку і практику, про медицину та етику і, врешті-решт, про життя.

    Про особисте

    — Шановний Володимире Ісааковичу, Ви належите до відомої династії лікарів. Впевнена, що нашим читачам буде цікаво докладніше дізнатися про, скажімо так, Ваше коріння. Наскільки визначальними у виборі професії стали сімейні традиції?
     
    — Дійсно, мій дід, тато й мама — лікарі. Але до діда у моєму генеалогічному дереві медиків не було. Отже, наша «родинна медицина» розпочинається з мого діда — Левка Івановича Медведя, який, народившись у бідній багатодітній селянській сім’ї, став лікарем, міністром охорони здоров’я України, академіком. Дід усього досяг виключно завдяки власним здібностям і працездатності. Допомогти, підказати, скерувати, підтримати його просто не було кому. Американці про таких кажуть «self made man» — людина, яка зробила себе сама. Досягши, за радянськими стандартами, дуже високого соціального статусу, дід ніколи не забував про своє коріння, про свою малу батьківщину — село Чорна Гребля на Вінниччині. Він був справжнім патріотом України, вдома завжди розмовляв українською, добре знав і шанував українські народні традиції, звичаї, культуру. У 50–60-і роки йому неодноразово й наполегливо пропонували високі посади у Москві, проте дід виключав для себе можливість жити і працювати за межами України.
     
    У дитинстві я багато спілкувався з дідом. На дачі під Києвом проводив щороку по три-чотири місяці разом з ним і моєю бабусею, його коханою дружиною, отже, мав повну можливість відчути, як тепер кажуть, харизму цієї людини. Звісно, близькість такої сильної особистості не могла не відбитися на формуванні мого світогляду, проте якою мірою, мені складно оцінити. Тим більше, що у моїй, так би мовити, безпосередній родині і батько, і мати — відомі лікарі з широким колом спілкування, і це також істотно впливало на моє становлення.
     
    Добре пам’ятаю, як у нас дома за столом збиралися численні представники київської інтелігенції, вели розмови, що не завжди узгоджувалися з тодішньою «лінією партії», бурхливо обговорювали внутрішні та міжнародні політичні події, сперечалися… Батьківські друзі — це відомі особистості, серед яких були лікарі, науковці, художники, журналісти, письменники, театральні діячі. Затамувавши подих, намагаючись не привертати уваги, аби не бути вигнаним, я слухав і спостерігав усе, що відбувалося. Мабуть, тоді збагнув, що життя — складне, багатошарове; очевидних, зрозумілих й однозначних речей у ньому не так уже й багато, проте людина у будь-якій ситуації має зберігати порядність, не зраджувати своїм переконанням, не підлаштовуватися під минущі обставини. Тобто, завжди залишатися собою. Тепер я точно знаю, що це надзвичайно складно, іноді здається, неможливо, але цього слід прагнути.
     
    Дякувати Богові, мої батьки зі мною. Хоча майже всі їхні друзі, ті люди, яких я бачив у нашому домі, добре знав, шанував, любив, уже пішли. Впевнений, що вони також вплинули на мене, зробили мене іншим, ніж я був би за відсутності можливості їх бачити, слухати, відчувати.
     
    Мій батько (кажу об’єктивно) — дивовижна людина. Незважаючи на дуже солідний вік, він активно працює. Навіть у вихідні дні його рідко побачиш поза робочим столом. Він зберіг рідкісну в наш час небайдужість до людей і усього, що відбувається. Скільки його пам’ятаю, він допомагає людям, які цьо го потребують, причому часто-густо з власної ініціативи, а не на їхнє прохання. На все життя запам’ятав фразу, що її почув дитиною від батькового знайомого: «Якби у нашій країні нагороди давали за безкорисливу допомогу людям, Ви були б заслуженим орденоносцем».
     
    Тато — не лише відомий академік, а й досить плідний літератор, автор понад десятка книжок і безлічі публіцистичних статей.
     
    Повертаючись до Вашого запитання про вплив сімейних традицій на вибір професії лікаря, скажу так: іти до медінституту мої близькі прямо мені не радили, але атмосфера у домі, батьківське оточення, їхні розмови допомогли мені цей вибір зробити. Можливо, якби у мене були якісь певні здібності, приміром, до точних наук або до іноземних мов чи літератури, я б не пішов у медицину. Але! Я досить добре навчався в школі, зрештою отримав золоту медаль, хоча яскравих здібностей у мене не було. Отже, я міг би піти навчатися до будь-якого вишу, то чому б не до медичного? Втім, маю сказати, що обравши медицину, я жодного разу не пошкодував.

    — Цікаво, чому Ви присвятили своє професійне життя саме екстрагенітальній патології в акушерській клініці? Адже відомо, який тягар відповідальності за жінку і ще не народжену дитину несуть лікарі, і які драматичні ситуації вони змушені переживати, коли необхідно вирішувати питання про переривання вагітності чи розродження у вагітної із серйозною екстрагенітальною патологією.
     
    — Якби я сказав, що мріяв працювати саме у такому відділенні, був би нещирим. Навчаючись у медінституті, навіть не знав, що така клініка подвійного акушерсько-терапевтичного профілю існує. Так склалося, що я, терапевт, потрапив до Інституту педіатрії, акушерства і гінекології (у ті роки не так уже й легко було влаштуватися на роботу саме туди, куди б хотілося), а вже тут, зрозуміло, мені місце було саме у відділенні екстрагенітальної патології. І вдруге у житті мені поталанило! Саме драматизм клінічних ситуацій, саме надзвичайно висока відповідальність за прийняті рішення, важко оцінювані небезпека і ризик надали мені такі сильні, яскраві емоції, які навряд чи я отримав би у звичайній терапевтичній клініці. Набуваючи досвід, я поступово навчався не боятися відповідальності, адекватно оцінювати ризик, уникати небезпеки. Екстрагенітальна патологія вагітних — це розділ акушерства, що вимагає від лікаря глибокої освіченості, досвіду, витримки і, водночас, рішучості. Саме у клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом, а може залишатися фельдшерським ремеслом. Від останнього варіанту багато шкоди, навіть якщо цього не видно на перший погляд.
     
    Особисто мені багато що у житті приносило задоволення, проте найяскравіші позитивні емоції дала екстрагенітальна патологія вагітних. Коли з нашого відділення виписується із гарною дитиною щаслива жінка, якій казали, що під час вагітності чи пологів вона помре, відчуваєш ні з чим не порівнювані почуття. Душа співає, розумієш сенс життя.


    Про науку і практику

    — У 1992 році Ви успішно захистили докторську дисертацію під назвою «Опероване серце та вагітність». Уже у той час Ви мали змогу спостерігати 930 вагітних, які перенесли різні оперативні втручання на серці, а близько 130 з них були прооперовані під час вагітності. Відтоді минуло вже майже 25 років. Що змінилося у цій царині? Чи продовжуєте дослідження у цьому напрямі?
     
    — Маю визнати, Ви ретельно підготувалися до інтерв’ю! Невже бачили мою дисертацію? Втім, так чи інакше, Ваше запитання дуже влучне. Саме тепер ми повертаємося до клінічного вивчення дуже близької мені, аби не сказати рідної, проблеми «Опероване серце і вагітність». Чому? Якщо зовсім стисло, тому, що проблема докорінно еволюціонувала.
     
    Поясню, про що йдеться. Тоді у своїй дисертації я узагальнив матеріал по багатьох сотнях жінок, яких було прооперовано на серці у 70-і та 80-і роки минулого століття. Відтоді вітчизняна кардіохірургія зробила величезні кроки вперед, і сьогодні в нашій клініці ми спостерігаємо таких хворих, яких 25 років тому не було й не могло бути! Дуже істотно змінилися: діагнози, з приводу яких проведено кардіохірургічні втручання, методики операцій, синтетичні матеріали, що їх використовують у сучасній кардіохірургії, моделі штучних клапанів та інші імплантовані пристрої. Змінилися вік виконання багатьох операцій, терміни від операції до настання вагітності, характер віддалених післяопераційних ускладнень. Змінилися можливості та, відповідно, обсяги кардіо хірургічних втручань безпосередньо під час вагітності. Отже, змінилося настільки багато, що минулого року ми запланували велику науково-дослідну роботу і нову докторську дисертацію, присвячені проблемі «Опероване серце і вагітність».
     
    Колеги, які безпосередньо не працюють в кардіоакушерській клініці, мабуть, не уявляють масштаби і значущість цієї проблеми. Скажу так: сьогодні кількість вагітних, оперованих на серці, значно перевищує таку з первинними (неоперованими) вадами; потреба у великих кардіохірургічних втручаннях та інтервенційних кардіологічних процедурах під час вагітності становить приблизно 1 на 50 вагітних з органічними захворюваннями системи кровообігу і продовжує зростати, а успішно прооперовані на серці, навіть під час теперішньої вагітності, у переважній більшості випадків народжують у фізіологічному терміні і через природні пологові шляхи.
     
     
    — Володимире Ісааковичу, Ви очолюєте відділення внутрішньої патології вагітних від моменту його створення у 1998 році. Наскільки мені відомо, від самого початку основною науковою тематикою колективу був цукровий діабет у вагітних. Протягом 2001–2005 років Вашому колективу вдалося у 6 разів зменшити перинатальну смертність у хворих на діабет у клініках ІПАГ! Крім того, Ви розробили модель Загальнодержавного реєстру вагітних із цукровим діабетом і довели цей проект до реалізації наказом МОЗ. Чому «зрадили» цукровому діабетові? Над якою науковою проблематикою працює ваш колектив зараз?

    — Про причини моєї вимушеної відмови від проблеми цукрового діабету у вагітних казати не буду. А основною науковою проблемою для нас тепер є «опероване серце і вагітність», про що я вже згадував. Окрім того, ми дуже зацікавлені у розробці оптимальної тактики ведення вагітності та нових додаткових засобів лікування синдрому легеневої гіпертензії у пацієнток з різними кардіологічними захворюваннями. Останнім часом розпочали дослідження щодо перинатального значення й можливостей попередження негативних наслідків синдрому нічного апное у вагітних.

    Оскільки розмова в нас відверта, не можу не сказати, що проводити наукові дослідження стає дедалі складніше. Вже майже неможливо. Бодай якогось фінансування немає, а робити все власним коштом — це неправильно. Ми нерідко купуємо медикаменти для своїх незаможних тяжких хворих, а ще й реактиви купувати?

    — Частота різноманітної екстрагенітальної патології серед вагітних жінок, у тому числі й молодого віку, досить висока і сягає 50% або й більше, а з погіршенням економічної ситуації в країні цей показник лише зростатиме. Що Ви порадите практикуючим лікарям у цій ситуації? Які види екстрагенітальної патології заслуговують на найбільшу увагу акушера-гінеколога?

    — Насправді, вірогідної статистики, яка базувалася б на результатах епідеміологічних досліджень, щодо розповсюдженості екстрагенітальних захворювань немає. Чомусь усім подобається казати, що їх дуже багато і що стає дедалі більше. За тими нозологіями, щодо яких існують офіційні дані МОЗ України, навпаки, вже років десять спостерігається стабілізація чи, навіть, тенденція до зниження. Дивіться самі: 2003 року частота анемії серед вагітних становила 38,7%, 2009-го — вже 26,5%, а 2013-го (офіційної статистики за 2014 рік ще немає) — 25,2%; хвороби системи кровообігу — відповідно, 6,7, 6,1 і 6,4%; сечостатевої системи — 16,7, 15,1 і 13,7%.

    Насправді зростає серед вагітних розповсюдженість цукрового діабету, проте це відбувається у нас не тому (точніше, не лише тому), що збільшується захворюваність на цю недугу, а тому, що все більше хворих молодих жінок не погоджуються з лікарями, які «забороняють» їм вагітність. І це не може не тішити, оскільки ще 1989 року у добре відомій Сент-Вінсентській декларації було чітко  закріплено право на материнство кожної хворої на цукровий діабет жінки. А за роки, що відтоді минули, досягнуто величезних успіхів у поліпшенні перинатальних наслідків вагітності за цукрового діабету. Хоча маю із сумом констатувати, що наша минулорічна цифра 3,2 на 1000 вагітностей (розповсюдженість діабету серед вагітних — Л.М.) набагато менша, ніж у розвинених країнах, і ніж має бути!
     
    Проте екстрагенітальних хвороб у вагітних, дійсно, багато. Хоча не всі вони істотно підвищують материнський або перинатальний ризик. Саме тому у клінічній практиці важливо розрізняти незначущу (малозначущу) і значущу екстрагенітальну патологію. Зрозуміло, що саме друга має хвилювати лікарів, змушує обирати для вагітної особливі режими спостереження і тактику ведення. Клінічна значущість екстрагенітальної патології може бути різною не лише за ступенем, а й за варіантом чи характером.
     
    По-перше, хвороба може призводити до материнської смерті. Це — найгірший варіант, притаманний вродженим вадам серця синього типу та з украй високою легеневою гіпертензією, дилатаційній кардіоміопатії, гемобластозам, злоякісним новоутворенням пізніх стадій, феохромоцитомі, тяжкій нирковій недостатності, деяким іншим хворобам.

    По-друге, екстрагенітальне захворювання може закономірно несприятливо впливати на плід, призводити до істотного збільшення перинатальної захворюваності та смертності. Такими є цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, гломерулярна патологія нирок, некомпенсована дисфункція щитовидної залози, рідкісні ендокринні хвороби.

    Екстрагенітальна патологія нерідко призводить до зростання частоти різноманітних ускладнень перебігу вагітності та родів, іноді змушує обирати неприродний спосіб розродження. Врешті-решт, не лише хвороба як така може негативно впливати на материнські чи перинатальні наслідки вагітності, а й медикаменти, що їх системно, у безперервному режимі застосовують лікарі у разі тяжкої екстрагенітальної патології. Можу назвати глюкокортикоїди, циклоспорин, антивітаміни К, протисудомні засоби, протипухлинні хіміотерапевтичні препарати, тиреостатики та інші. Проте лікарі змушені застосовувати ці потенційно небезпечні ліки, інакше хвора просто не виносить вагітність.

    Що можу порадити практичним лікарям? Читати, набувати знання і досвід, аби відрізняти значущу екстрагенітальну патологію від малозначущої. Коли перед лікарем конкретна хвора, дуже корисним буде знайомство з медичною документацією та висновок профільного спеціаліста. Можна сказати, що допоможе дотримання принципу наступності медичної допомоги.
     

    — Володимире Ісааковичу, вже протягом багатьох років Ви входите до складу комісії МОЗ із розгляду випадків материнської смертності. Зважаючи на цей досвід, чи могли б Ви сформулювати основні тези — на чому, насамперед, мають сконцентрувати увагу лікарі, аби запобігти фатальним наслідкам?

    — Маєте рацію: досвід є. Мені б хотілося, аби він був меншим… Я переконався, що у переважній більшості випадків материнських втрат від екстрагенітальної патології гинуть жінки, яким вагітність не була протипоказана. Відтак, якби ми бездоганно організували службу планування сім’ї та ще й налагодили повноцінну якісну передконцепційну диспансеризацію, відвертали б щороку близько 25% материнських смертей, максимум — 40%. Це не так мало, навіть одне врятоване людське життя — величезне й абсолютне досягнення, але ж залишаються ще 60–75% жінок, які до вагітності не були б виявлені як група надзвичайно високого ризику.

    Підкреслю, йдеться про випадки смерті від екстрагенітальної патології! Якщо ж розглядати материнські втрати від прямих акушерських причин, то тут 100% фатальних причин виникає безпосередньо під час вагітності, в пологах чи післяпологовому періоді.

    Отже, стратегія зменшення материнської смертності має передбачати перенесення організаційних і фінансових зусиль з догестаційного етапу спостереження на період вагітності. Впевнений, слід зміцнювати службу охорони материнства. Наявні можливості інших служб спеціалізованої допомоги — кардіологічної, фтизіатричної, онкологічної тощо — цілком достатні, аби забезпечити потреби акушерства. Тут необхідно зняти організаційні перешкоди і нормативно закріпити дуже простий логічний принцип: вагітній жінці у будь-які терміни вагітності допомога має надаватися в стаціонарі за профілем життєзагрозливої патології.

    Таку норму давно прийняли в Білорусі, материнська смертність у них на рівні найкращих європейських показників. А в нас?! Спробуйте вагітну з інсультом у 37 тижнів госпіталізувати до невідкладної неврології чи нейрохірургії, а з тромбоемболією легеневої артерії — до судинної хірургії! Подібних прикладів можна наводити безліч. У нас також інколи вдається зробити lege artis, але як виняток і лише на особистих стосунках. А має бути як норма.

    Зараз не пригадаю точно, де прочитав, але є такий розрахунок: зниження материнської смертності на один пункт у масштабах такої країни, як США, потребує вкладання в охорону здоров’я 1 млрд доларів. На покараннях лікарів і голому ентузіазмі досягти стійкого зниження цього показника, справді дуже важливого, рейтингового, не вдасться.

    Я вже багато разів казав у своїх виступах і писав у статтях, що величезний резерв зменшення материнських втрат у нашій країні — це ліквідація пізніх звернень у випадках гострих хвороб. А чому вагітні звертаються пізно, часто-густо настільки пізно, що вже й зробити нічого не можна? Тому що у нашому суспільстві ані лікарі, ані медицина в цілому не користуються авторитетом. Тому що електронні ЗМІ із захватом тиражують лікарські помилки (до речі, дуже часто уявні) і роблять з лікарів невігласів чи, навіть, злочинців. Тому що в нас тепер вважається, що за медичну допомогу хворий обов’язково має платити, а далеко не всі можуть. А ще тому, що ми, лікарі, шкодуємо часу, аби розповісти вагітній жінці на самому початку нашого спілкування про так звані тривожні симптоми, налаштувати її на якомога раннє звернення до нас із будь-якими скаргами, запевнити її, що, співпрацюючи, ми разом завжди відшукаємо вірне рішення.

    — Наскільки актуальною, на Вашу думку, є нині проблема поліпрагмазії в акушерстві?

    — Краще б Ви про це не запитували. Проблема поліпрагмазії в акушерстві не лише надзвичайно актуальна, вона гостра і дуже болюча. На жаль, наші лікарі не тільки призначають величезну кількість зайвих медикаментів, вони ще й нераціонально, м’яко кажучи, застосовують дуже серйозні потужні ліки, не враховують лікарську взаємодію, ігнорують національні та міжнародні консенсуси з лікування та попередження акушерських ускладнень.

    Багато думав, чому так відбувається. Не розумію. Звертаюся зі сторінок Вашого часопису: Колеги! В медицині значно безпечніше не зробити те, що треба, ніж зробити зайве. Особливо, коли йдеться про вагітних. Будь-ласка, не призначайте препарати з недоведеною ефективністю, не призначайте один і той самий препарат у двох чи трьох лікарських формах і не вводьте його різними шляхами одночасно, не лікуйте ті стани, щодо яких доведено — вони медикаментозно не лікуються, не призначайте курс лікування у випадках, коли ефективним є одно- чи дворазове введення лікарського засобу, не призначайте одночасно ліки-антагоністи. Читайте інструкцію з медичного застосування препарату і намагайтесь не порушувати її. Не робіть так, як колега поруч, якщо не переконалися, що він робить правильно.
     

    В усіх випадках, коли я бачу суттєві помилки лікаря, я намагаюся вийти з ним на контакт (хоча це буває дуже непросто), пояснити, чому так не можна. Намагаюся зробити так, аби в подальшому такі помилки не повторювалися. Інколи колеги приймають мої зауваження, інколи — ні. Намагаюся не стати байдужим, хоча оптимізм мій зменшується. Сподіваюся, що запровадження страхової медицини певною мірою захистить вагітних від зайвих, невиправданих, шкідливих медикаментозних призначень. Але коли це в нас буде?

    Про медицину та етику

    — Володимире Ісааковичу, не можу не запитати Вас про «акушерський бандитизм». Саме під такою назвою було надруковано Вашу статтю у 4-му номері «Жіночого лікаря» за 2013 рік. Публікація викликала широку дискусію, яка вилилася на сторінки не лише нашого журналу, а й інших українських професійних видань, і, яка, до речі, ще й досі триває. Користуючись нагодою, хочу публічно подякувати Вам за те, що надіслали статтю саме до нашої редакції, і довіру до нашого часопису! Чи сподівалися Ви, що стаття викличе настільки широкий резонанс і неоднозначну реакцію медичної спільноти?

    — Ті, хто читав цю статтю, мабуть зрозуміли, що це — крик душі. Я просто не міг не написати, вважав це за свій обов’язок перед вагітними жінками, моїми пацієнтками. Звісно, я розумів, що стаття викличе великий резонанс, що сподобається, м’яко кажучи, далеко не всім, проте я не сподівався, що до мене надходитимуть приховані й неприховані погрози. Тоді я переконався, що дехто явно упізнав у статті себе і злякався, що їх упізнають також інші. Що мене дуже засмутило — це неприпустимий стиль дискусії, коли обговорюються не порушені у статті проблеми по суті, а її автор особисто. Мене ображали на сторінках друкованих видань, на форумах в Інтернеті. Це мені нагадало відомі й дуже старі аргументи на кшталт «сам дурень», «а ще шляпу надів», «а ще в окулярах» тощо.

    Обговорювалися не описані у статті явища, а моє право про них писати. Мене звинувачували у тому, що я не акушер-гінеколог, називали «куркою, яка вариться в супі» і тому вважає за можливе обговорювати дії кухаря. Отакий, з Вашого дозволу, рівень дискусії…

    А тепер кілька слів по суті. Дуже прошу не ототожнювати «акушерську агресію» і «акушерський бандитизм». У першому випадку лікар щиро вважає, що виходить з інтересів вагітної жінки, у другому — свідомо завдає вагітній шкоди, виходячи з власних інтересів. У першому випадку лікар інформує вагітну, намагається переконати її у доцільності та користі його призначень, у другому — робить те, що вважає за потрібне, не погоджуючи свої дії із жінкою. До проявів акушерського бандитизму також відношу свідоме приховування випадків материнської смерті, що начебто безпосередньої шкоди принести живим уже не може, але, насправді, має надзвичайно глибокі негативні, я би сказав, навіть, розбещуючі наслідки.
     
    Проте був би несправедливим і невдячним, якби не сказав, що багато колег мене підтримали. Дехто — відкрито, публічно, дехто — в особистих розмовах. Я це пам’ятаю і ціную.

    — Ви не вперше порушуєте проблему особливостей взаємовідносин лікаря і пацієнтки. Зокрема, цьому питанню Ви присвятили один з розділів Вашої монографії «Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных» (2004). Книга, до речі, перевидавалася вже декілька разів. Ви навели кричущі дані статистики про невиправдані рекомендації лікарів вагітним щодо методу розродження тощо. Ще тоді Ви закликали до дискусії. То, можливо, причина резонансу — в термінології?
     
    — Про різницю «агресії» та «бандитизму» я сказав. Ви про цю термінологію?

    — Не лише.

    — А якщо також про інше, то скажу що питання допустимості вагітності і способу розродження — надзвичайно гострі і болючі проблеми в клініці екстрагенітальної патології вагітних. От зараз я поставив ці дві проблеми поруч і зрозумів, що не правий. За масштабністю, життєвою значущістю вони все ж таки непорівнянні. Заборона вагітності — це фактично заборона материнства, що є обов’язковою умовою гармонійності і цілісності особистості жінки. Інакше кажучи, позбавляючи жінку права на материнство, ми наражаємо її на неповноцінне, неякісне, нещасливе життя. У порівнянні з цим спосіб розродження — питання другорядне. Отже, спочатку про допустимість вагітності.

    У книжці я наводив результати опитування жінок з різними екстрагенітальними захворюваннями, які після родів із дітьми виписувалися з нашого відділення. Майже кожній четвертій з них лікарі категорично забороняли вагітність, наполягали на її перериванні. Але ж усі вони виносили й народили дітей, і ці діти житимуть! Житимуть, бо їхні матері не послухали лікарів. Чи були у лікарів підстави пропонувати цим жінкам відмовитися від материнства? У більшості випадків — ні! Чому ж вони так поводилися? Не знаю. Гадаю, що в такий спосіб лікарі намагалися уникнути «зайвих» проблем, пов’язаних з екстрагенітальною патологією. Але ж так не можна! Усі вони навчалися на лікарів і давали клятву Гіппократа. Мене не полишає запитання: а скількох хворих лікарі умовили перервати вагітність? Адже були ті, хто прислухався до лікарських аргументів. Як склалася їхня доля, сімейне життя?

    Тепер щодо кесаревого розтину. Значення цієї операції в клініці екстрагенітальної патології вагітних досить обмежене. Фактично, це значення таке саме, як і взагалі в акушерстві.

    Стверджую: хвороб матері, що зумовлюють необхідність абдомінального розродження, зовсім небагато. Звідки суміжні спеціалісти їх беруть, коли у своєму висновку рекомендують акушерам-гінекологам такий спосіб розродження, не знаю. Гадаю, що зі стелі, бо більше ці показання ніде не написані.
     
    В Україні діє клінічний протокол, де викладено екстрагенітальні показання до планового кесаревого розтину. Чому лікарі беруть на себе сміливість його порушувати? Цей нормативний документ затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я. Ви не уявляєте, скільки у нашій клініці народжує жінок, яким усю вагітність казали, що їм мають зробити кесарів розтин. Лише за останній тиждень це були: жінка зі штучним клапаном серця, встановленим з приводу інфекційного ендокардиту, хвора на ревматоїдний артрит з протезом кульшового суглоба, жінка після операції на грудному відділі хребта. Всі вони спочатку вважали, що ми тут або несповна розуму, або взагалі шкідники! Хочу запитати тих колег, які налаштували цих вагітних на абдомінальний спосіб розродження: якщо ви знали, як слід робити, чому скерували цих вагітних до нас? Водночас, доповідаю їм, що всі їхні пацієнтки добре народили per vias naturales гарних дітей.

    — Як Ви вважаєте, чи є місце науковій полеміці в українській медицині? Я маю на увазі дискусію саме серед професійної медичної спільноти, а не в жодному разі винесення медичних проблем на розсуд пацієнтів.

    — А чому ні? Місце науковій або професійній полеміці, безумовно, в українській медицині є. Не повинно бути дискусій лише з тих питань, відповіді на які у світі отримано на підставі спеціально спланованих і проведених рандомізованих контрольованих досліджень.
     
    Розумієте, ми зараз живемо у глобалізованому світі. Не може бути такого становища, що десь з’явилося щось нове, ефективне, безпечне, і про це одразу не дізналися усі. Ми не ізольовані, ми не маємо права нехтувати міжнародними погоджувальними документами — консенсусами. Їх створюють найавторитетніші європейські чи світові експерти, вони враховують новітні дані рандомізованих контрольованих досліджень або, якщо таких немає, результати інших наукових досліджень (когортних проспективних, обсерваційних, випадок–контроль тощо). Ці погоджувальні документи (ми звикли їх називати «guidelines» чи українською — «настанови») дуже часто переглядаються, тому що дуже швидко накопичуються нові наукові дані. Якщо у другій половині 90-х років минулого століття такі перегляди відбувалися приблизно раз на п’ять років, то тепер — раз на чотири, навіть три роки. І надалі цей процес лише пришвидшуватиметься. Мені особисто це не подобається, але моє незадоволення — це те саме, що ображатися на чергування дня і ночі, настання осені після літа або на тривалий дощ у листопаді… Такий зараз темп життя, такою є об’єктивна реальність!

    Та вибачте, я відволікся від запитання про професійні дискусії. Вони обов’язково мають бути, але не з тих питань, щодо яких у світі вже існує консенсус. А от з питань професійної етики, медичної деонтології, ролі фахових асоціацій, самоврядних лікарських і пацієнтських організацій місце для дискусії, на мою думку, є завжди. Проте щось їх не дуже чути.

    Про життя

    — Володимире Ісааковичу, Ви часто виступаєте на медичних форумах, а якщо за трибуною професор В.І. Медведь, аудиторія завжди заповнена «по вінця». Ви — затребуваний лектор. Наскільки ця діяльність є цікавою для Вас? Чи відчуваєте Ви віддачу?
     
    — Для мене читання лекцій, безпосереднє спілкування з лікарями — надзвичайно важлива частина діяльності. Роблю це без будь-якого примусу, отримую справжнє задоволення. Слова «Дякую за увагу» — це для мене не данина ввічливості. Я насправді дуже вдячний уважній і зацікавленій аудиторії. Люблю, коли є запитання.

    Чи відчуваю віддачу — запитання складніше. Коли читаю лекцію, безумовно, відчуваю реакцію зали, мені здається, що між нами продуктивний контакт. А в ефективності своїх лекцій я розчарований: вона дуже низька. Визнаю це абсолютно. У своїх лекціях я намагаюся переконати колег не лікувати аналізи, не призначати зайві медикаменти, не використовувати ті методи, що є доведено неефективними, а іноді доведено шкідливими. Намагаюся довести, що більшість екстрагенітальних хвороб не є показанням до кесаревого розтину, що гострі стани, як от набряк легенів, пароксизмальна тахікардія, порушення мозкового кровообігу, діабетичний кетоацидоз тощо, не лікуються перериванням вагітності або екстреним розродженням, навпаки, є радше протипоказанням до таких втручань. Закликаю лікарів дотримуватися інструкцій з медичного застосування ліків, знати і не порушувати національні клінічні протоколи і міжнародні консенсуси. Але бачу, що змінюється усе дуже повільно або майже не змінюється. Мій оптимізм вичерпується.

    — Окрім численних друкованих праць на професійну тематику, Ви є автором мемуарно-публіцистичних видань «Академіки про медицину, час і про себе» (2000), «Діалоги про медицину та життя» (2007), «Про вчителів і попередників, старших друзів» (2011). Чи побачать світ найближчим часом Ваші нові твори?

    — «Світ» — це гучно сказано. Гадаю, світові немає діла до моїх творів. Мої публіцистичні та мемуарні книжки, статті, нариси дають наснагу мені. Люблю писати, отримую задоволення, коли бачу написане надрукованим. Зрозуміло, я сподіваюся бути прочитаним, проте відгуки отримую нечасто.
     
    У цьому ж номері журналу, як мені відомо, надруковано мій нарис-спогад про Миколу Михайловича Амосова. Почитайте, колеги, будь ласка, мені буде приємно.

    Нічого нового поки не пишу. Маю зізнатися, минулий рік був для мене непродуктивним, застійним. Я зовсім не відчував творчого натхнення, потягу до чистого аркуша паперу… Гадаю, що так сталося через відомі всім події в нашій країні. Вони геть вибили мене з колії. Не знаю, як буде далі…

    — Володимире Ісааковичу, у Вас тонке почуття гумору. Яке місце відведено йому у Вашому житті? І чи поєднанні такі поняття, як «гумор» і «медицина»?

    — Отакої! Моя відповідь на попереднє запитання швидше переконала читачів у моїй меланхолічності, аніж у гумористичності. Хоча мені приємно, що Ви саме так думаєте. Мені здається, що без почуття гумору взагалі не можна вижити. До всього ставитися серйозно — це ж просто нісенітниця. Хоча я знав людей, майже позбавлених почуття гумору, і дехто з них прожив дуже довге життя. Повірте, маю на увазі конкретних людей, які померли у віці далеко за дев’яносто. Отже, моє ставлення до гумору як до обов’язкової умови виживання — небездоганне.
     

    Мені здається, що для людини, крім готовності та вміння творити й сприймати веселощі, важливо мати самоіронію. Не можна ставитися до себе всерйоз! Саме так я живу. У житті стільки кумедного, що не помічати його просто не можна. А у медичному житті — поготів. Ми в колективі багато сміємося, і наш гарний настрій передається нашим пацієнткам.

    Медицина і гумор — не лише цілком поєднувані речі. Вони неподільні. Серйозно. А скільки медиків стали професійними гумористами! Арканов, Горін, Остап Вишня. А скільки існує медичних анекдотів?! Безліч. Хочете, розповім свій улюблений?
     
    — Звісно.

    — Пацієнт: Докторе, мене усі ігнорують.
    Лікар: Наступний.
    Як на мене, геніальний і дуже дотепний лаконізм.

    — У найтяжчі періоди життя людину рятують надія і віра. У що вірите Ви?

    — Без надії і віри, дійсно, не можна. Дуже сподіваюся, що діти й онуки житимуть у стабільнішій та заможнішій Україні, що будуть захищені законом, що жоден чиновник ніколи їх не принизить, бо у справжній європейській країні це неможливо. Сподіваюся, що в нашому місті буде затишно і безпечно. Сподіваюся, що скасують воєнний податок. Сподіваюся, що людей у нашій країні оцінюватимуть за їхніми особистими якостями, а не за статок їхніх батьків чи родичів. Усього й не перелічиш. Сподівань у мене багато.
     
    А вірю я у дружбу і друзів. У людську вірність вірю і, водночас, боюся зради… Вірю у свій колектив, здатний вирішувати найскладніші клінічні завдання.

    — На кого Ви хотіли бути схожим у житті?

    — Ні на кого. Намагаюся завжди бути собою, прикладаю для цього багато зусиль. А тих, на кого не хотів би бути схожим, досить багато. Інколи просто побоююся, аби не зробити так, як роблять вони. Міг би назвати цих антигероїв по іменах, але утримаюся.
     
    — А про що мрієте?

    — Знаєте, я приземлена людина, якоїсь певної мрії не маю. Мрію, аби батьки довго були зі мною. Мрію не хворіти, ніколи не стати тягарем для близьких. Мрію, аби діти й онуки були здорові.

    А ще я мрію, аби материнство у нашій країні не на словах, а насправді стало соціальним пріоритетом.

    — Щиро дякую Вам за відверту розмову, Володимире Ісааковичу! І нехай усі Ваші мрії збуваються!

    Бесіду вела Л.В. Мартиненко
     
    Підписатися на новини і статті

    Цитати «Жіночого лікаря»
    Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
    -В.В. Камінський
    У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
    -В.І. Медведь
    Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
    -І.І. Смоланка
    Какому из перечисленных источников Вы доверяете больше всего относительно информации о фармацевтических препаратах?