Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря

Роман Савка: «Лікар завжди має працювати над підвищенням свого професійного рівня»


    21 грудня 2016 р.

    Ми продовжуємо знайомити з особливостями роботи акушерсько-гінекологічної служби в різних регіонах країни. Цього разу наш маршрут проліг на захід — до Волинської області. Статевий склад населення Волині, як і в цілому в державі, характеризується переважанням жінок: на кожну тисячу чоловіків припадає в середньому по 1121 представниці «слабкої» статі. До слова, у регіоні чисельна перевага жіночого населення над чоловічим найменша по Україні. Водночас, Волинська область належить до тих, що мають порівняно високу народжуваність. Так, за даними відкритих джерел, середній коефіцієнт народжуваності в цьому регіоні на 32,4% перевищує середній по Україні. Наприклад, 2009 року на Волинську область припадало 2,98% народжень, при тому, що її населення становило всього 2,25% від загальноукраїнського.

    Про особливості організації акушерсько-гінекологічної допомоги, досягнення та труднощі в повсякденній роботі лікарів Волині «Жіночому лікарю» розповів головний акушер-гінеколог регіону Роман Володимирович Савка.

    − Романе Володимировичу, чи існують особливості в роботі акушерсько-гінекологічної служби Волині?

    − Так, на відміну від більшості інших регіонів, на Волині відсутній третій рівень надання акушерської допомоги. Наш перинатальний центр — на стадії будівництва. До його завершення не вистачає ще близько 20%. Будівництво вже два роки як призупинено, тому надання третього рівня акушерської допомоги взяв на себе КЗ «Луцький клінічний пологовий будинок». Та він не може прийняти усіх вагітних із районів, яким показане розродження на третьому рівні. Пацієнток з тяжкою екстрагенітальною патологією, передчасні пологи бере на себе Луцький клінічний пологовий будинок. Проте наприклад, забезпечити надання допомоги всім жінкам із передчасними пологами практично неможливо, бо відділення дитячої реанімації в цьому закладі лише на шість ліжок. Тому частина вагітних народжують в районних центрах за місцем проживання. Пізніше новонароджених у супроводі неонатальної бригади переводять до дитячої обласної лікарні. Але Ви ж розумієте, що це таке? Транспортування діток, особливо недоношених, на відстань 140 км зруйнованими дорогами — це неймовірно складно.

    − А які маєте показники перинатальної смертності?

    − Дякувати Богу, рівень перинатальної та малюкової смертності на Волині — один з найнижчих в Україні. Торік рівень малюкової смертності по області становив 6,15‰, а по Україні — 7,82‰. Рівень мертвонароджень за минулий рік у нас — 4,42‰, по Україні — 6‰, перинатальної смертності по області — 6,27‰, по Україні — 9,3‰. Тож маємо непогані показники… Пологи у терміні вагітності 22−28 тижнів, звичайно ж, відбуваються у Луцькому пологовому будинку. В районних лікарнях це поодинокі випадки, хіба що в потужному періоді звернеться жінка чи в разі відшарування плаценти. У нас налагоджена тісна співпраця з пологовими будинками в районах і з неонатальним центром обласної дитячої лікарні. Показник кількості передчасних пологів по області становить майже 4% — середній по Україні.

    − Останнім часом зростає частота кесаревих розтинів. Багато оперуєте?

    − Частота кесаревого розтину в області минулого року становила 18,8%. Найвищий показник у Луцькому пологовому будинку, тут відбувається більше 4000 пологів на рік, 2015 року було 4400. Близько 30−40% роділлей, яким проведено кесарів розтин, жительки районів. Можливо, це особливості Західного регіону. Багато жінок працюють за кордоном, тимчасово мешкають у Польщі, Словаччині, Італії, Іспанії, а там бажання жінки — закон. Тому в нас багато жінок наполягають на оперативному розродженні, і, відповідно, лікарі деколи поступаються… Та й кількість випадків екстрагенітальної патології зросла. Стало більше жінок, вагітність у яких настала завдяки застосуванню допоміжних репродуктивних технологій, більшість із них розроджуємо оперативно. Наведу ще такий приклад. Раніше у випадку сідничного передлежання плода практично 50% жінок народжували через природні пологові шляхи. Зараз, згідно з нашими клінічними протоколами, при невдалому повороті на 37−38-му тижні показаний кесарів розтин — за рахунок цього показник теж збільшується.

    − Як Ви ставитеся до інструментальних пологів? Щипці, вакуум використовуєте?

    − Будь-який метод розродження має свої показання і протипоказання. В руках професіонала кожний метод надійний. Згідно з даними ВООЗ та рандомізованих досліджень, 1% випадків дистресу плода стається в потужному періоді. Тоді й стають у нагоді інструментальні методи розродження. Вакуум-екстрактором ми почали широко користуватися років 6−7 тому, а до того ми застосовували переважно щипці. Практично всі лікарі, які працюють у пологових відділеннях лікувальних закладів області, володіють інструментальними методами розродження, в районах частіше використовують вакуум-екстрактор. Власне, я надаю перевагу щипцям, а не вакуум-екстрактору, як на мене, вони менш травматичні для дитини. Мені відомий досвід німецьких клінік, де використовують одночасно і вакуум-екстрактори, і щипці. Спочатку за допомогою вакуум-екстрактора «підтягують» дитину до тазового дна, а потім накладають щипці. Але то нонсенс… у нас такі методики не практикуються. Якщо щипці порожнинні, то краще вдатися до вакууму, а якщо щипці вихідні, то вони взагалі менш небезпечні як для плода, так і для жінки.

    − Романе Володимировичу, чи відбулося в області укрупнення лікарень?

    − Ви про реорганізацію питаєте? Волинь узагалі, я вважаю, в цьому випереджає більшість областей України. Зараз на Волині діють лише два пологових відділення, де відбувається менше 300 пологів на рік, — в Іваничівській та Локачинській центральних районних лікарнях, питання їх реорганізації стоїть на порядку денному в районних і обласних органах влади. Раніше працювали пологові відділення в Цумані, Берестечку, Шацьку і Турійську, але ми їх реорганізували. Звичайно, було дуже складно і непросто. Люди обурювалися… Та якщо підрахувати витрати на пологи в малопотужних пологових відділеннях і в більших, то витрати в малих значно вищі, а показники гірші.

    − А яка доля чекає на лікарів із реорганізованих відділень?

    − За час реформування ми не звільнили жодного спеціаліста акушера-гінеколога чи акушерку. Більшість лікарів влаштувалися працювати в гінекологічних кабінетах, кабінетах патології шийки матки, планування сім’ї, які організували при поліклініках, лікарі ведуть прийом вагітних. Як правило, в малих районах лікарів небагато, тому всі вони забезпечені роботою. В Турійську, наприклад, закрили пологове відділення — відкрили денний стаціонар для вагітних.

    − Романе Володимировичу, запитання щодо такої болючої теми, як материнська смертність… Розкажіть про обласну статистику.

    − Минулого року в нас був один випадок — померла жінка з тяжкою екстрагенітальною патологією. Експертною комісією МОЗ цей випадок був визнаний непопереджуваним. Протягом 9,5 місяців 2016 року теж стався один випадок, але експертною комісією він ще не розглядався. Вагітна у терміні 13 тижнів померла вдома, мав місце епістатус. Вона стала на облік з вагітності, але приховала, що в неї епілепсія, бо працювала у школі вчителем фізкультури. Чоловік застав її вдома в надтяжкому стані, лікарі «швидкої» вже нічого, на жаль, не змогли вдіяти. Жінок із тяжкою екстрагенітальною патологією ми намагаємося скеровувати до Інституту педіатрії, акушерства і гінекології. Наприклад, жінку з лімфомою Ходжкіна скерували до Києва. В Інституті раку вона отримала два курси хіміотерапії, на 34-му тижні вагітності відбулися пологи, після них — ще один курс хіміотерапії. Дитинка здорова, знаходиться в обласній дитячій лікарні, а породілля продовжує лікування у відділенні гематології.

    − Чи високий на Волині рівень народжуваності?

    − Один із найвищих, якщо не найвищий в Україні. Проте кількість пологів зменшується з року в рік. 2012 року було 15 701, 2013 — 14 881, 2014 — 14 954, а 2015 — лише 13 593 пологи. Щодо народжуваності, то 2014-го року, наприклад, у Волинській області її показник дорівнював 14,08, а по Україні — 10,08. Природний приріст населення в нашому регіоні за останні вісім років був позитивним і лише минулого року становив - 0,35, а по Україні — - 3,9. Тож демографічні показники маємо одні з найкращих в Україні.

    − Романе Володимировичу, маєте великий досвід, що б Ви змінили для покращання роботи акушерсько-гінекологічної служби області?

    − Перш за все, треба завершити будівництво перинатального центру, бо дуже складно сконцентрувати в пологовому будинку всіх жінок, які заслуговують на увагу, особливо із передчасними пологами та тих, що мають екстрагенітальну патологію. Хотілося б мати нове обладнання. Шкода, що існує певна безгосподарність. Ось дивіться: наш перинатальний центр не діє, а для нього за програмою «Нове життя» завезли багато обладнання, воно зараз простоює. А якщо обладнання не працює, через 2−3 роки його вже треба перевіряти, а перекинути з одного балансу на інший його не можна… Мушу визнати, що завдяки американському проекту і швейцарській програмі «Здоров’я матері й дитини» ми отримали багато обладнання, насамперед, дихальні апарати для районів, де народжуються недоношені діти. Але там таких дітей двоє чи троє, а стоїть чудовий дихальний апарат. А от у Луцькому пологовому будинку дихальні апарати зношені, бо майже не вимикаються. Ми виходимо зі становища, позичаючи апарати на певний період…

    Та найцінніше, що дали нам міжнародні програми, — навчання. Практично всі акушери-гінекологи, акушерки, неонатологи, дитячі медсестри, лікарі-анестезіологи пройшли тренінги, а це — чимала робота. А ще тепер у нас працює навчальний симуляційний центр з невідкладних станів в акушерстві.

    − Настав осінньо-зимовий період, і ми особливо переймаємося через грип. Чи вживаєте превентивних заходів?

    − Практично в усіх лікувальних закладах області, в Луцькому і Ковельському пологових будинках працюють лікарі-епідеміологи. Вони провели цикли семінарів з попередження грипу для лікарів і акушерок. Для всіх лікувальних закладів області розроблено алгоритми надання допомоги. На жаль, нас навчив негативний досвід попередніх років. Під час епідемії грипу штаму H1N1 у нас одна жінка померла. Я був присутній при розтині. Її легені були в жахливому стані! Шкода, що в нас немає перинатального центру… Якщо необхідна тривала дихальна підтримка, можна покласти одну жінку в реанімацію, але потім до неї нікого не покладеш, тобто фактично одна палата виключена. В таких випадках нам допомагають інфекційна лікарня та пульмонологічне відділення обласної лікарні. Тож ми, як правило, після пологів одразу переводимо жінок туди. В усіх лікувальних закладах виділено окремі палати для жінок, хворих на грип. Ми завжди готуємося, бо знаємо наслідки грипу з досвіду попередніх років.

    − Ми зараз на порозі впровадження медичного страхування, що, природно, призведе до збільшення кількості скарг на лікарів. Чи багато скарг отримує зараз обласний відділ охорони здоров’я?

    − Якщо говорити конкретно про нашу службу, — максимум до п’яти скарг за рік. У більшості випадків скарги пов’язані із неналежним наданням медичної допомоги під час вагітності і пологів. Усі скарги розглядає клініко-експертна комісія Управління охорони здоров’я обласної державної адміністрації із прийняттям організаційних рішень, а також адміністративних стягнень. Ось, наприклад, і цього року в Іваничах була солідна скарга, через яку лікаря звільнили з роботи, нині проти нього порушено карну справу.

    − Можете розповісти, що сталося?

    − Можу. У жінки на 33 тижні відійшли води. Лікарі не провели курсу профілактики респіраторного дистресу плода, завчасно і без аргументованих показань завершили пологи шляхом операції кесаревого розтину та ще й під час операції серйозно травмували дитину. Тож підстави для покарання лікаря були. Навіть не знаю, чим це закінчиться. Наслідки для лікаря можуть бути плачевними через виявлені серйозні недоліки надання ним медичної допомоги.

    − Романе Володимировичу, лікарі мають надавати медичну допомогу відповідно до клінічних протоколів. Проте протоколи МОЗ розроблені не для всіх нозологій, багато з них давним-давно застаріли. Чи розробляєте ви самостійно локальні протоколи, якщо відсутні державні?

    − Звичайно. В нас є локальні протоколи, алгоритми надання медичної допомоги практично для всіх нозологій, погоджені із головним спеціалістом, ззатверджені заступником начальника управління і головними лікарями. Добре розробляти локальні протоколи, якщо є протоколи МОЗ. Весь світ застосовує локальні протоколи максимум п’ять років, потім їх переглядають. А в нас протоколи створюють, але не переглядають, тож погоджуюся з Вами, що вже практично 80% із них не відповідають вимогам сьогодення. Я Вам скажу відверто: коли в Україні працювали міжнародні проекти, тоді й писалися локальні протоколи, розроблялися стандарти надання медичної допомоги, а міжнародні проекти закінчилися — все закінчилося, і нині майже нічого нового не робиться.

    − Нині МОЗ у рамках здійснення реформи декларує запровадження механізму «кошти йдуть за пацієнтом», щоправда, поки що лише на первинній ланці. Що думаєте про це?

    − Я зовсім не проти цього. Тоді лікарі нарешті замисляться про підвищення власного професійного рівня. А то як буває? Один лікар оперує, надає допомогу на всіх етапах, а інший не знає, з якого боку скальпеля тримати… В усьому світі розмір заробітної плати лікаря відповідає обсягу наданої ним медичної допомоги. Якщо лікар не оперує, не володіє тими чи іншими видами медичних втручань, то й заробітна плата в нього значно менша. Тож, якщо оплата встановлюватиметься за медичну послугу, це буде абсолютно правильно. І від цього виграють, перш за все, лікарі.

    − А що скажете про атестацію лікарів? Хто її має проводити?

    − Нині атестацію лікарів здійснює Управління охорони здоров’я, і це на мою думку неправильно. Адже хто знає кращетакушерів-гінекологів, ніж вони самі один одного? На мою думку, лікарі повинні атестуватись в обласних осередках Асоціації акушерів-гінекологів, необхідно долучати спеціалістів з районів, обласних закладів, і тоді свої рекомендації щодо атестації передавати на атестаційну комісію управління охорони здоров’я. Зиску від такої атестації було б більше, і була б вона більш практичною, ніж та, що є зараз.

    − А ротація потрібна?

    − На 100% потрібна. Адже всюди є лікарі, які, попрацювавши у жіночій консультації пару років, не дуже хочуть переходити до стаціонару. Відповідно, ті, які розпочали свою професійну діяльність зі стаціонару, більше схильні до надання стаціонарної допомоги. Проте в нас є професія лікаря акушера-гінеколога. Наприклад, лікар із вищою категорією, який працює в гінекології й має ургенцію по області, боїться зробити кесарів розтин, бо він працює лише в гінекології і не стикається з акушерською патологією. Хіба це добре? Тому я вважаю, що ротація конче необхідна. Коли я починав працювати, щороку була ротація між жіночою консультацією та стаціонаром, а в самому стаціонарі — між відділеннями.

    − Що б Ви побажали колегам напередодні Нового року?

    − Ми маємо 25 років незалежності України… Я їздив до інших країн, бачив, як там надають медичну допомогу, як працюють лікарі. Відчував ставлення пацієнтів до лікаря, стосунки між самими лікарями. Проте в якій країні ти б не працював, професія лікаря тяжка і надто відповідальна, а в Україні ще й, на жаль, невдячна. Тож хочу побажати колегам завжди відчувати гідність і гордість за свою професію, бути успішними, мати можливості у досягненні своїх устремлінь і, звичайно ж, належної оцінки лікарської праці як державою, так і пацієнтами!

    Розмовляла Л.В. Мартиненко

     
    Підписатися на новини і статті

    Цитати «Жіночого лікаря»
    Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
    -В.В. Камінський
    У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
    -В.І. Медведь
    Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
    -І.І. Смоланка
    Какому из перечисленных источников Вы доверяете больше всего относительно информации о фармацевтических препаратах?