Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря

Про досягнення медицини плода в Україні


    29 січня 2015 р.

    Перинатологія як наука виникла ще в середині минулого століття і стрімко підкорила широкий спектр клінічних напрямів. Сьогодні основні розділи перинатальної медицини включають: перинатальну патологію, перинатальну біохімію, фармакологію, ендокринологію, психологію, педагогіку тощо. За даними ВООЗ, майже 4–5% усіх дітей з’являються на світ із вродженою патологією. Тому нині подальший розвиток медицини плода неможливий без фетальної хірургії і вдосконалення внутрішньоматкових методів корекції вроджених вад розвитку.
    Про тенденції, можливості і напрями розвитку медицини плода в Україні «Жіночому лікарю» розповіла доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України, завідуюча кафедрою акушерства, гінекології і медицини плода Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Світлана Іванівна Жук.

    — Світлано Іванівно, здавалося б, іще зовсім нещодавно в Україні йшлося лише про можливості хірургії плода. Чи можна сьогодні говорити про результати? Які фетальні операції нині проводяться в країні?

    — Так, звичайно, результати вже є, і маю визнати, що вони досить обнадійливі. Хоча хірургія плода — ще молода сфера медицини, і ми робимо лише перші кроки, проте вони досить упевнені. Нині в Україні здійснюються внутрішньоутробне переливання крові, пункція кістозних утворень, амніоінфузія та амніодренаж, шунтування грудної клітки при гідротораксі або сечового міхура у випадку обструкції нижче рівня сечового міхура. Почали проводити оперативні втручання при діафрагмальній грижі тощо. Головне, що ми маємо мету і натхнення, і кожний крок уперед наближує нас до мети. Завжди необхідно пам’ятати, що для перемоги необхідно мати мужність спочатку зробити перший крок!

    — Подальшу тактику ведення вагітної з вадами розвитку плода у розвинених країнах визначає пренатальний консиліум. Чи прижилася подібна практика в Україні?

    — Спочатку варто зазначити, що до складу пренатального консиліуму мають входити фахівці різного профілю, а саме — генетик, спеціаліст із пренатальної ультразвукової діагностики, акушер-гінеколог, неонатолог, дитячий хірург, дитячий кардіолог та інші представники вузькоспрямованих спеціалізацій. Якщо коротко, то компетенція пренатального консиліуму включає своєчасне визначення обсягу і характеру фетальної, постнатальної терапевтичної і хірургічної корекції вродженої та спадкової патології плода, а також оптимального часу, методу та місця проведення пологів.

    Сьогодні існує ціла низка проблем, пов’язаних із пренатальним обстеженням і консультуванням. Це — і звернення пацієнток до жіночої консультації вже після настання вагітності, і відсутність єдиних методологічних принципів, і використання реагентів низької якості, і низький рівень ультразвукового оснащення чи недостатня кваліфікація лікаря ультразвукової діагностики, і відсутність спеціальних комп’ютерних програм, і неможливість проведення інвазивної процедури у скринінг-позитивних пацієнтів тощо. Але практика пренатальних консиліумів в Україні потроху приживається, а необхідність у них зростає прямо пропорційно до кількості експертних ультразвукових досліджень. Досвід нашої кафедри показав, що найбільша кількість пренатальних консиліумів проводиться з приводу резус-конфліктів із гемолітичною анемією, ускладнень монохоріальних двієнь і вроджених вад розвитку плода.

    — За яких клінічних ситуацій показане проведення пренатального консиліуму?

    — Хочу підкреслити, що суб’єктом пренатального консультування є внутрішньоутробна дитина як пацієнт, а не вагітна жінка!

    Якщо йдеться про ранні терміни вагітності, то пренатальне консультування показане жінкам, у яких виявлено порушення після комбінованої пренатальної діагностики і/або ехографічні маркери хромосомних захворювань плода.

    Щодо ІІ триместру вагітності, пренатальне консультування показане при відхиленні «подвійного» (β-ХГЛ і α-фетопротеїн) і «потрійного» (β-ХГЛ, α-фетопротеїн і естріол) тестів; виявленні вроджених вад розвитку і порушенні росту внутрішньоутробної дитини; порушенні кровообігу в системі мати-плацента-плід; наявності обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу у жінок зі звичним невиношуванням, мертвонародженням з нез’ясованих причин, анте- та інтранатальною загибеллю внутрішньоутробної дитини в анамнезі. Крім того, пренатальне консультування варто проводити у випадках наявності у сім’ї дітей із затримкою психомоторного розвитку, дитячим церебральним паралічем, хромосомними аномаліями та вродженими вадами розвитку, а також за наявності впливу шкідливих факторів на внутрішньоутробну дитину під час вагітності (лікарські і наркотичні речовини, радіація, інфекції) — для вирішення питання доцільності збереження вагітності.

    — Очевидно, що серйозні хірургічні втручання у плода необхідно проводити на базі закладів ІІІ рівня надання медичної допомоги. Та чи є необхідність відкривати центри фетальної хірургії при кожному перинатальному центрі?

    — Дуже слушне запитання. Відкриття центрів хірургії плода при кожному перинатальному центрі було б надзвичайно неефективним розподілом коштів. Для нашої країни достатньо кількох потужних центрів фетальної хірургії, в яких би зосереджувалися вагітні жінки з різних регіонів. Цю позицію обґрунтовують доведені закордонні дані про те, що хірургічна майстерність зростає зі збільшенням кількості проведених втручань. Наведу приклад — для досягнення високої кваліфікації у здійсненні лазерної коагуляції з приводу синдрому фето-фетальної трансфузії необхідно здійснити від 50 до 75 подібних втручань. А для того, щоб підтримувати навички, необхідно проводити близько 20 операцій протягом року.

    — Світлано Іванівно, Ви сказали, що згідно з вашим досвідом найчастіше приводом до пренатальних консиліумів стають резус-конфлікти з гемолітичною анемією плода та ускладнення монохоріальних двієнь. Ви вже маєте чималий досвід здійснення оперативних втручань при цих патологіях. Чи не могли б Ви окреслити основні висновки безпосередньо вашого досвіду?

    — Так, ми маємо досвід проведення внутрішньоутробної інфузії при тяжкій анемії плода. Вже здійснено 18 внутрішньоутробних переливань. Наш досвід показує, що насамперед необхідно правильно здійснювати заготівлю крові, тобто лейкофільтрація і відмивання еритроцитів мають відбуватися без втрат у термінах їх життєздатності. Після здійснення трансфузії виникає необхідність у щотижневому УЗ-моніторингу. При цьому потрібно проводити допплерографію середньої мозкової артерії і визначати короткострокову варіабельність серцевого ритму, бо значущість допплерографії артерії пуповини низька. Хочу підкреслити, що не всі тяжкі анемії у плода пов’язані з імунними конфліктами. Їх причиною може бути й внутрішньоутробне інфікування, наприклад, парво вірусом В19, цитомегаловірусом чи вірусом герпесу.

    Колектив кафедри — переможці загального рейтингу НМАПО ім. П.Л. Шупика

     

    Наш досвід показав, що необхідність у постнатальних трансфузіях виникає майже у 100% випадків, при цьому можуть виникати проблеми із визначенням групи крові новонародженого через наявність донорських еритроцитів. А щоб мінімізувати ризик гіпопластичної анемії новонародженого необхідні правильний догляд і ретельний моніторинг.

    — У світі розроблено декілька видів втручань при фето-фетальному трансфузійному синдромі. Який метод лікування цієї патології є найкращим, на Вашу думку?

    — Більшістю спеціалістів визнано, що найбільш доцільним втручанням при фето-фетальному трансфузійному синдромі (ФФТС) є фетоскопічна лазерна коагуляція судинних анастомозів. Найкращі результати лікування очікуються при своєчасному оперативному втручанні. Більшість фетальних хірургів віддають перевагу термінам 17–25 тижнів. Неонатальні наслідки залежать від стадії ФФТС, на якій виконано втручання. Чим раніше проведено операцію, тим кращих результатів можна очікувати. Хірург має бути абсолютно переконаним, що здійснено повноцінну коагуляцію всіх плацентарних анастомозів. Пропущені анастомози можуть суттєво погіршувати стан плодів. Взагалі, критеріями ефективності лікування при різних методах є поява достатньо наповнених сечових міхурів обох плодів, нормалізація кількості навколоплідних вод і відсутність ознак серцевої недостатності у близнюків.

    При початкових стадіях ФФТС ми проводимо амніоредукцію і септостомію — формування штучного отвору у міжамніотичній мембрані. Крізь сформований отвір за градієнтом тиску амніотична рідина від плода-«реципієнта» потрапляє до амніотичної порожнини плода-«донора», що приводить до штучної нормалізації об’ємів амніотичної рідини.

    Хочу звернути увагу шановних колег на те, що експертною групою українських фахівців розроблено клінічну настанову з питань ведення багатоплідної вагітності, яка допоможе практичним лікарям знайти відповіді на багато запитань.

    — Якою має бути тактика лікаря у випадку загибелі одного з плодів?

    — Внутрішньоутробна загибель одного з плодів при ФФТС — досить небезпечна у прогностичному плані ситуація. При монохоріальній вагітності вона може мати місце у майже 25% випадків. Тактика лікаря, насамперед, залежить від терміну вагітності, в якому констатовано загибель плода. Від цього ж залежить і прогноз.

    Якщо смерть близнюка діагностовано у І триместрі, то понад 90% плодів матимуть сприятливий прогноз. Якщо ж загибель плода сталася у ІІ чи ІІІ триместрах, то сприятливий прогноз для живого плода становитиме вже 50–60%. У випадку смерті одного з плодів наявність спільного кола кровообігу значно ускладнює життєдіяльність іншого близнюка. Живий плід починає скидати кров загиблому через судинні анастомози, що призводить до розвитку гіповолемії, тяжкого ураження паренхіматозних органів унаслідок гіпоперфузії та смерті від гіповолемічного шоку.

    У випадку смерті одного з плодів після 24 тижня вагітності необхідним є регулярне допплерографічне дослідження стану живого плода. Тут виникає дилема щодо переваг раннього розродження над вичікувальною тактикою, а вона загрожує смертю другого плода у 25% випадків і підвищенням ризику його інвалідності.

    Якщо смерть плода констатовано у ІІІ триместрі, більшість акушерів схиляються до термінового розродження, бо у випадку пролонгування вагітності зростає ризик дистрес-синдрому і неврологічних порушень у живого плода.

    — Світлано Іванівно, найкращого результату можна досягти у згуртованому колективі однодумців. Ваші учні — це Ваші колеги, у тому числі й молодші за віком, а Ви у них чомусь вчитеся?

    — Безумовно. При спілкуванні з колегами завжди можна почути те, чого ти ще не знав. Я вважаю, що головне завдання вчителя — виховати учнів, які, врешті-решт, перевершать тебе у професії, проте залишаться провідниками твоїх ідей. Взагалі, я переконана, що в колективі має лунати слово «ми», бо літера «я» — остання в алфавіті. Найкращим шляхом до згуртованого колективу є власний приклад, пояснення і переконання.

    — До речі, наприкінці минулого року успішно захистила кандидатську дисертацію Ваша перша київська учениця. Вітаю Вас! Це мабуть чи не найкращий подарунок до Нового року. Якій темі була присвячена ця наукова робота?

    — Відтоді, як я працюю в Києві, моя перша учениця — Лариса Дем’янівна Захурдаєва отримала науковий ступінь кандидата медичних наук. Звичайно, мене це тішить. Тема її наукової роботи під назвою «Оптимізація призначення гормональної контрацепції з урахуванням конституціональних особливостей жіночого організму» має абсолютно прикладний і практичний характер.

    Після успішного захисту дисертації. Справа наліво: проф. О.М. Юзько, проф. С.І. Жук, проф. І.Б. Венцківська,
    к.мед.н. Л.Д. Захурдаєва

     

    — Чому Ви обрали саме цю тему?

    — Наразі навколо використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК) у пацієнтському середовищі, а подекуди й серед лікарів, існує чимало міфів. В Україні частота застосування КОК значно нижча, ніж у розвинених країнах. Окрім того, у нас КОК застосовують переважно з метою лікування тієї чи іншої гінекологічної патології, а не безпосередньо з метою контрацепції. Водночас, сучасна жінка має вільно планувати своє життя, у тому числі й час настання вагітності. Дівчата і молоді жінки мають користуватися ефективними і безпечними методами контрацепції задля збереження свого репродуктивного здоров’я.

    Ми поставили собі запитання — чому українські жінки віддають перевагу іншим методам контрацепції? Не секрет, що застосування КОК у певному відсотку випадків пов’язане з появою небажаних побічних реакцій у пацієнток, а це погіршує якість життя жінок, призводить до вживання додаткових лікарських препаратів або й до відмови від цього методу контрацепції взагалі.

    Якщо коротко, то у цій роботі ми довели, що успіх гормональної контрацепції, відсутність розвитку небажаних явищ і високий рівень якості життя сучасної жінки полягає в індивідуальному підборі препаратів для кожної пацієнтки. При цьому головне — правильно врахувати конституціональні особливості жінки. Саме такий індивідуалізований комплексний підхід дозволяє рекомендувати той комбінований оральний контрацептив, що найбільше підходить конкретній пацієнтці.

    — Які практичні поради можна дати лікарям, спираючись на результати цієї наукової роботи?

    — Після того, як ми визначали конституціональні особливості жінки (соматотип, гормональний статус, біохімічні константи, психологічний статус, осмотичну резистентність еритроцитів, гемостазіограму), враховуючи отримані дані, ми призначали КОК, а вже після цього оцінювали результати його застосування за індивідуальним підбором. Результати наших досліджень дозволяють сформулювати такі рекомендації.

    Жінкам ендоморфного (жирового) конституціонального типу ми пропонуємо використовувати препарат, до складу якого входить 20 мкг етинілестрадіолу і 75 мкг гестодену (Ліндинет 20). Гестоден є прогестином третього покоління і має 100% біологічну доступність. Це сприяє швидкому зниженню рівня естрадіолу. Окрім того, гестоден чинить антимінералокортикоїдний ефект, що зумовлює зменшення таких симптомів гіперестрогенії, як нагрубання молочних залоз, коливання артеріального тиску і маси тіла.

    Жінкам мезоморфного (м’язового) типу рекомендуємо препарат, що містить 30 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу (Регулон). Цей вибір ґрунтується на фармакологічних властивостях гестагенного компонента — дезогестрелу. Він має виражену прогестеронову активність і не чинить андрогенного ефекту. Крім дезогестрелу, антиандрогенний вплив проявляє й етинілестрадіол, зменшуючи кількість вільних андрогенів у плазмі крові.

    Жінкам ектоморфного (кісткового) конституціонального типу віком до 30–35 років ми рекомендуємо призначати препарати, що містять 20 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу (Новінет). Проте жінкам цієї ж групи, але віком старше 30–35 років, ми рекомендуємо дозування 30 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу (Регулон).

    — Світлано Іванівно, Ви — доволі оптимістична людина. Як Вам вдається зберігати оптимістичний настрій, навіть у найскладніших ситуаціях?

    — В усьому, що довкола мене, я намагаюся бачити світлий бік. Завжди прагну рухатися вперед, не стояти на місці. Кожен з нас сам обирає, як від реагувати на ту чи іншу ситуацію. Навіщо обирати негатив? Я завжди намагаюся допомогти тим, хто поруч, і це допомагає мені залишатися оптимістом. І ще: аби залишатися у доброму гуморі, необхідно жити у теперішньому часі. Найчастіше наші переживання і тривоги пов’язані з подіями минулого або думками про майбутнє. А я, скажімо, безпосередньо у цю мить розмовляю з Вами. І це — моя чудова теперішня реальність!

    — Світлано Іванівно, дякую Вам за розмову і вітаю з новим досягненням — очолювана Вами кафедра акушерства, гінекології і медицини плода посіла перше місце у загальному рейтингу серед 80 кафедр Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Бажаю нових перемог!

    Бесіду вела Л.В. Мартиненко

     
    Підписатися на новини і статті

    Цитати «Жіночого лікаря»
    Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
    -В.В. Камінський
    У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
    -В.І. Медведь
    Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
    -І.І. Смоланка
    Какому из перечисленных источников Вы доверяете больше всего относительно информации о фармацевтических препаратах?