Науково-практичне видання для лікарів "Жіночий лікар"
Тільки якісна інформація для успішного лікаря

Валерій Зукін: «Світ змінюється. Аби вижити, треба змінюватися разом із ним»


    Уже незабаром в Україні завдяки застосуванню інноваційних методів допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) можуть народитися діти, які матимуть гени трьох людей — батька, матері і жінки-донора. Дві жінки вже виношують вагітність, що настала завдяки застосуванню нової технології ДРТ — пронуклеарного перенесення ядер, яку здійснили фахівці клініки репродуктивної медицини «Надія». Кількість генів від донора, що їх одержить малюк, буде відносно малою — всього 37 порівняно з 25 тисячами, отриманими від батьків. Цей крихітний набір чужих генів потрапить до організму дитини разом із донорськими мітохондріями.

    У світі вже живуть кілька десятків людей, які мають мітохондрії від донора і народилися завдяки застосуванню так званого цитоплазматичного переносу. Українські вчені застосували нову технологію, яку вони назвали пронуклеарним перенесенням
    ядер.

    Про досягнення репродуктивної медицини в Україні, нові методи ДРТ, законодавче регулювання у сфері ДРТ, роль недержавних медичних закладів у становленні вітчизняної системи охорони здоров’я і не тільки «Жіночому лікарю» розповів к. мед. н., директор клініки репродуктивної медицини «Надія», віце-президент Української асоціації репродуктивної медицини Валерій Дмитрович Зукін.

    — Валерію Дмитровичу, насамперед, я хочу привітати Вас і колектив клініки «Надія» з успішним впровадженням методики пронуклеарного перенесення ядер, здійсненого вперше у світі. Розкажіть, будь ласка, докладніше про цей інноваційний метод ДРТ.

    — Цю методику ми застосували вже у двох жінок. Під спостереженням наших фахівців зараз перебувають ще кілька пацієнток, які мають показання до її застосування. Ідея пронуклеарного перенесення з’явилася тоді, коли шукали можливість попередження мітохондріальних захворювань. Зміст методики полягає в тому, що ядро переноситься до донорської цитоплазми. Для цього в лабораторії спочатку запліднюють сперматозоїдами батька дві яйцеклітини: матері й донора. Потім із заплідненої материнської яйцеклітини дістають ядро, в якому й міститься основна генетична інформація від обох батьків. Це ядро вживлюють у яйцеклітину донора, замінюючи ним оригінальне. В цій клітині між ядром і оболонкою залишаються
    донорські мітохондрії, які мають свій окремий набір із 37 генів. Таким чином, якщо з цієї яйцеклітини буде розвиватися зародок, він нестиме в собі комбінацію генів трьох людей (рис.).

    Метод пронуклеарного перенесення ядер має декілька показань. Насамперед, це попередження мітохондріальних захворювань. Власне, як я вже сказав, саме через це показання методика й виникла. Першою країною, в якій легалізовано і законодавчо затверджено методику цитоплазматичного переносу в жовтні 2015 року, була Англія. Теоретично в Україні теж є мітохондріальні захворювання, проте практично ми їх не бачимо, бо в нас немає спеціального центру, де б їх вивчали. Перші розробки в Англії здійснювалися в університеті Ньюкасла, де є центр мітохондріальних захворювань, що функціонує вже близько 30 років, тут же працює й відділення ДРТ.

    З нашої точки зору, методика пронуклеарного перенесення ядер може бути застосована ще для двох станів, що зустрічаються в програмах ДРТ. Це своєрідний, погано вивчений стан, існування якого проте вже не викликає сумнівів, — відсутність бластуляції, тобто випадки, коли з тих чи інших причин ембріони не досягають стадії бластоцисти. Якщо здійснюється перенос такого ембріона до порожнини матки на 3-ю добу, то ми про це просто не знаємо, бо вагітність не настає. А якщо перенос заплановано здійснити на 5-у добу, то переносити просто нема чого, бо ембріон не розвивається.

    І третє показання, відповідно до нашої гіпотези, — це відсутність хромосомно нормальних ембріонів у пацієнток клінік ДРТ старше 40–42 років. З віком у жінки зменшується яєчниковий резерв і збільшується кількість хромосомних аберацій, а це призводить до того, що настання вагітності в програмах ДРТ у жінок старше 40−42 років уперто наближується до нуля, в усьому світі у цієї категорії пацієнток ефективність методик ДРТ дуже низька. Якщо пацієнтки цієї групи з тих чи інших причин відмовляються від донації яйцеклітин і хочуть мати генетично свою власну дитину, за нашими припущеннями, у них може бути застосований метод переносу ядра жінки на більш ранніх стадіях — термінальних везикулів, так званий GV-перенос. Це поки що наша гіпотеза. Проте ми прагнемо поглиблювати свої напрацювання і впроваджувати нові методики у цієї категорії пацієнток.

    — Якій кількості пацієнток показана ця методика?

    — Україна — частина світу, тож давайте міряти світовими мірками. У світі проводиться за рік близько 2 млн циклів ДРТ. Хоча мітохондріальні захворювання — нове показання, і їх частота достеменно не відома, проте вважається, що 1 із 5000 новонароджених страждає на мітохондріальне захворювання. Частота випадків відсутності бластуляції становить близько 1−3%, тобто, за найскромнішими підрахунками, це близько 20−60 тис. пацієнток на рік. Жінки віком старше 42 років, які звертаються до клінік ДРТ, становлять близько 8−10%, а це майже 200 тис. осіб. Тобто методики, що можуть допомогти мати генетично власну дитину, стануть у нагоді для доволі великої групи пацієнток.

    — В українському законодавстві абсолютно не йдеться ані про дозвіл проведення подібних процедур, ані про їх заборону, тобто їх застосування жодним чином не прописане, а в деяких країнах здійснення таких процедур заборонено взагалі.

    — Як Ви сказали, прямої заборони для застосування цих методик немає, і цього вже достатньо, щоб їх застосовувати. Взагалі, це питання в Україні поки що ніхто не підіймав, бо ніхто не передбачав його виникнення. За великим рахунком, у нас існує законодавча регуляція застосування методик ДРТ. Насамперед, це — наказ МОЗ і окремі пункти декількох законів. Проблема не в тім, що в нас відсутнє законодавство, проблема в тім, що в нас ніхто не контролює його дотримання.

    — А хто має здійснювати такий контроль?

    — Державні органи, зокрема, МОЗ, звичайно. А інших механізмів не існує. А якщо МОЗ неспроможне це робити самостійно, то має надати важелі впливу професійним об’єднанням лікарів. Наприклад, МОЗ видає чи подовжує ліцензію або акредитацію лише у випадку схвалення і рекомендації професійної асоціації. Нині Українська асоціація репродуктивної медицини (УАРМ) не має таких повноважень і є добровільним об’єднанням клінік. Та й не всі клініки стають членами асоціації. Наприклад, у США кожний лікар через кожні два роки подовжує свою ліцензію на медичну діяльність, яку видають органи державної влади, проте вони ніколи не видадуть або не підтвердять ліцензію без рекомендації професійної асоціації. Разом з тим, не думаю, що асоціацію варто перетворювати на каральний орган. Узагалі, проблема розширення повноважень професійних асоціацій стосується не лише репродуктивної медицини. Вже декілька міністрів охорони здоров’я підіймали питання про розширення ролі професійних об’єднань. Проте віз і нині там.

    — Але ж, і асоціація, і клініки, що добросовісно працюють, повинні бути зацікавленими в такій регуляції, аби уникнути випадків дискредитації, що мають місце в результаті дій недобросовісних учасників ринку.

    — Скажу чесно. Я не дуже хочу це коментувати. Більшість українських клінік хочуть працювати і працюють в легальному полі. Проте, на жаль, існує низка закладів, зацікавлених в існуванні так званої «сірої зони». Вони не є членами асоціації, а МОЗ до них діла немає.

    — Валерію Дмитровичу, Ви є одним з ініціаторів створення Асоціації приватних медичних закладів України, що вже зареєстрована. Чого Ви очікуєте від її діяльності?

    — Основні цілі і задачі цієї асоціації прописано в установчих документах. Проте, в кінцевому рахунку, її головна мета — вирішувати завдання не стільки ті, що стосуються лікувально-діагностичного процесу, а ті, що стосуються менеджменту й управління недержавним медичним закладом. Хочу підкреслити, що слово «бізнес» — це не лайка, воно походить від слів «діло» чи «справа», проте ще від радянських часів воно несе в собі елемент негативу. Ті клініки й інвестори, що вклали власні кошти в розвиток недержавного сектора системи охорони здоров’я, хочуть мати чіткі правила гри, зрозумілу правову регуляцію, чіткі і прозорі правила стягнення податків. Тому й виникло таке об’єднання. Якщо ми говоримо про розвиток системи охорони здоров’я в країні, то, врешті-решт, без розвитку і державного регулювання приватного сектора медицини нічого не вийде. Я в цьому абсолютно переконаний. Поясню, чому. Тут застосовуються дуже прагматичний підхід і арифметика. Для того, щоб створити гідну систему охорони здоров’я, необхідна певна сума фінансування на одного громадянина. Звідки ця сума береться? Насамперед — з інвестицій держави і витрат безпосередньо самих громадян. За оцінками експертів ВООЗ за 2015 рік, в Україні на душу населення припадало 313 доларів, а треба 500, краще — 1000. Ці кошти розподіляються приблизно таким чином: близько 70 доларів на душу населення дає держава, решту, 243 долари, інвестують люди. По-перше, громадяни купують медикаменти в аптеках, а це приблизно 70−80 доларів на рік на душу населення, по-друге, майже 200 доларів люди інвестують безпосередньо у медичну допомогу — близько 20% цієї суми йде на офіційну оплату в недержавні медичні заклади (приватні) і 80% потрапляє до неофіційного тіньового сектора. Так от, тіньові кошти жодним чином не сприяють розвитку медичної галузі, бо не витрачаються на модернізацію, податки тощо. Тож, окрім того, як створити ефективне поєднання приватного і державного секторів системи охорони здоров’я, іншого виходу немає.

    Що може вирішити реформами держава? Ті чи інші загальнодержавні проблеми і покращення, навіть не скажу викорінення, бо це нереально, ситуації з корупцією, і, мабуть, це все. Тому, на моє переконання, скільки б не критикували модель Грузії, вона себе виправдала, а там ситуація була ще гіршою, ніж у нас. Грузини пішли таким шляхом — лікарняні установи віддали приватному сектору, при цьому інвестори вкладають кошти в модернізацію, оснащення, ремонти тощо і не мають права на продаж, перепрофілювання чи іншу діяльність, аніж надання медичної допомоги. Держава ж узяла на себе функцію контролю. При цьому корупційна складова в Грузії нині зведена до мінімуму. А от щодо реформування галузі в Україні, то мені, наприклад, не зрозуміло, яким чином автономізація лікарні вирішить проблему корупції, більше того, я вважаю, що це її лише поглибить. Бо є давно відомий принцип — красти завжди вигідніше, ніж заробляти. А якщо працює централізований розподіл коштів, то й існують ті чи інші механізми контролю. Я не стверджую, що грузинський рецепт — це панацея чи єдиний правильний вихід, проте я бачив грузинські лікарні, що виглядають набагато краще, ніж наші.

    — Чи вселяють у Вас надію останні кроки МОЗ щодо реформування галузі?

    — За великим рахунком, поки що нема чого коментувати. Потрібно розуміти, що реформи не здійснюються за помахом чарівної палички. Це тривалий і системний процес. А з іншого боку, скажіть мені, що в принципі МОЗ може здійснити самостійно? Мені, наприклад, імпонує особистість пані Уляни Супрун і її команди. Але що вони можуть зробити без законодавчої гілки влади і коштів?

    — Без взаємодії з Комітетом охорони здоров’я Верховної Ради — нічого.

    — Ото ж.

    — Що думаєте про систему загальнообов’язкового державного медичного страхування? Задекларовано, що вже 2017 року вона має запрацювати.

    — У країні має існувати як обов’язкове медичне страхування, так і добровільне. При цьому мають бути визначені і чітко розписані правила гри, а також розвинена інфраструктура. От я Вам ставлю дуже просте запитання: якщо лікар має заробітну плату в 3500 грн., навіщо він іде працювати? Або він альтруїст, або він не їсть і не п’є, або така офіційна заробітна платня — це привід для того, щоб мати неофіційний заробіток. От дайте мені відповідь, чого лікар іде працювати на 3500 грн.?

    — ??!

    — Отож бо й воно! Нині ми маємо систему, за якої будь-який лікар, для того, щоб жити й займатися своєю професією, вимушений брати гроші з пацієнта. І це не його провина. Це його біда. Так от, аби підвищити заробітну платню лікарю, потрібно або щоб заплатила держава (а в бюджеті на це грошей немає), або створити систему страхування, про яку я сказав. Ви зрозумійте, не треба прикидатися святішими, ніж Папа Римський. Я працював і в радянські часи, але тоді 90% доходу лікар отримував офіційно і 10% — від пацієнтів, і то переважно у вигляді різноманітних товарів. А зараз навпаки, 10% — офіційні заробітки і 90% — неофіційні. Тож, врешті-решт, нам необхідно відкинути цей імідж нерозуміння і відкрито заявити, що є така проблема, і шукати шляхи її вирішення.

    — Якщо вже мова зайшла про страхування, то що Ви думаєте про страхування професійної відповідальності лікарів?

    — Я думаю, що воно необхідне, але в Україні цього ніхто не запровадить. Вже було багато спроб, але вони нічим не закінчилися. Надто складно прорахувати ризики. Приватні страхові компанії на це не йдуть через те, що не можуть скласти тариф для такої послуги, бо немає основ для проведення розрахунків, зокрема, відсутнє законодавство.

    — Тоді як в даний час Ви як керівник приватної клініки вирішуєте питання юридичного захисту?

    — Медицина — це вид діяльності, в якому завжди є, були і будуть ті чи інші ускладнення. Ці ускладнення пов’язані або з халатністю, або зі складністю випадку, або з рідкісністю випадку чи нетиповим перебігом захворювання, або нетиповістю діагностики, тобто з тими чи іншими об’єктивними речами. Лікарська помилка — це неусвідомлена омана лікаря, вона може бути пов’язана або з рідкістю випадку, або з відсутністю діагностичного обладнання тощо. Необхідно відрізняти халатність і помилку. За халатність передбачається кримінальна відповідальність. Якщо питання стоїть про лікарську помилку, то тут необхідно застосовувати тонкий диференційований підхід. Проте нині з усіх судових звернень лише 10% виправдані, а 90% складають «наїзди» пацієнтів, які вбачають можливість збагачення через судовий позов до приватної клініки. Тож клініці необхідно, по-перше, мати вибудувану систему захисту юридичними угодами, а по-друге, йти до суду.

    — Часто доводиться йти до суду?

    — Не часто, але 1−2 рази на рік доводиться. Мушу визнати, що мені не зовсім зрозумілі деякі речі, пов’язані з нашою судовою системою. Наприклад, яким чином суддя може вирішити, гарне чи погане лікування було призначено пацієнту? Одного разу я потрапив на засідання контрольно-експертної комісії і був дуже здивований тим, що розгляд лікарського випадку відбувався за відсутності лікарів-експертів. Думаю, що відкритість суспільства все ж має бути обмежена певними рамками. В усьому світі медичне співтовариство на закритому засіданні виносить свій об’єктивний вердикт, і лише після цього з ним ознайомлюють як пацієнтів, так і юристів.

    — На продовження цієї теми цікава Ваша думка щодо публічного обговорення лікарями тих чи інших дій своїх колег у соціальних мережах, у бесідах з пацієнтами тощо. З одного боку, немає сили мовчати, бо є дійсно кричущі випадки непрофесійних дій лікарів, а з іншого боку, це все підриває й без того хитку довіру до медицини, тим паче, що пацієнти часто не розуміють, про що йдеться, і все одно роблять неправильні висновки. Як бути?

    — Треба робити так, як роблять в усьому світі. Якщо лікар бачить, що його колега явно помиляється чи веде неадекватну лікувальну тактику, він про це має написати не в соціальній мережі і не в суд, а повідомити професійну асоціацію, а асоціація має винести свій вердикт. Але й цього мало, бо мають бути механізми покарання, без яких неможливе досягнення результату.

    Я колись був присутнім на медичній раді в США, куди звернувся один нейрохірург. Асоціація нейрохірургів йому не продовжувала ліцензію, і ось чому. До цього лікаря звернулися родичі прооперованого пацієнта, і він висловив сумніви щодо обґрунтованості проведеної операції. Все. Цей лікар свою ліцензію втратив. Так от, допоки в нас не буде такого механізму, ми то тут то там будемо чути: «Який дурень вас лікував?». Окрім того, я вважаю, що в законодавчому порядку необхідно заборонити обговорення лікарських випадків мас-медіа. Бо завжди є ситуації, які закінчуються трагічно, і навіть на самому високому медичному рівні не завжди можна зрозуміти і пояснити їх причини. А справи про лікарів-убивць історія вже знає, суспільство вже їх бачило, і нічим хорошим це не закінчувалося. Тому, допоки в нас не буде пакета законодавчих актів, які дозволять, з одного боку, посилити покарання за неколегіальну поведінку, а з іншого — допоки не буде прийнято рішень про колегіальність у лікарських колективах і товариствах, яка розрахована не на всепрощення, а на вимогливість без падіння довіри до медицини, нічого не буде.

    — Якими ще функціями, з Вашої точки зору, має володіти професійне медичне товариство?

    — Насамперед, це функція професійної підготовки, створення клінічних протоколів і регламентуючих документів, підвищення кваліфікації лікарів, проведення медичних форумів високого рівня. При цьому товариство має володіти механізмами і важелями впливу на систему регуляції.

    — Валерію Дмитровичу, вже незабаром відбудеться відкриття нового приватного пологового будинку «Лелека». Як з’явилася ідея його створення? Що Вас до цього спонукало?

    — Я переконаний, що людина має займатися тим, що знає і вміє. Я це знаю, вмію і люблю. Звідси — й мотивація, й прийняття рішення.

    — Під час формування лікарського колективу які критерії висуваєте до кандидатів?

    — По-перше, професіоналізм із можливістю вдосконалення, по-друге, вміння спілкуватися з пацієнтами, по-третє, вміння контактувати з колегами.

    — У чому буде вирізнятися пологовий будинок «Лелека» серед інших?

    — Мені близька ідеологія, що висока якість медичної допомоги, кваліфікація співробітників, сервіс — це точки паритету, тобто це все й так має бути у сучасному медичному закладі за замовчуванням. А вирізняти нас будуть інновації. Наприклад, впровадження системи безпеки новонароджених — браслети, що не дозволяють несанкціоновано забрати дитину з пологового будинку, створення сучасної системи неонатології і скринінгу новонароджених. Давно відомо, що всі новонароджені обов’язково мають обстежуватися на певні обмінні захворювання, наприклад, фенілкетонурію чи гіпотиреоз. Нині за допомогою спеціального методу здійснюється дослідження на 30 обмінних захворювань. Окрім того, ми будемо здійснювати скринінг на порушення слуху. Своєчасна діагностика порушень слуху при вчасному застосуванні кохлеарного імпланта дозволяє уникнути глухоти дитини. І наступне — обов’язковий скринінг новонароджених на вроджені вади серця, нині після народження дитини їх виявляють приблизно у 40% випадків. Також перед випискою усім новонародженим буде проводитися нейросонографія і скринінгове ультразвукове дослідження органів черевної порожнини для виключення вроджених аномалій.

    — На скільки ліжок розрахований пологовий будинок?

    — 48 ліжок, із них 30 — післяпологових, 9 — оперативної гінекології і 9 — патології вагітності. Проектна потужність пологового будинку «Лелека» становить близько 1800 пологів на рік. Це серйозний заклад з великою реанімацією для новонароджених, п’ятьма пологовими залами, двома операційними, із власною кухнею, пральнею, стерилізаційним відділенням, автономним теплопостачанням тощо.

    — Міждисциплінарні зв’язки налагоджуєте з установами неакушерського профілю?

    — Звичайно, і багато ще попереду. Взагалі, я вважаю, що система ізольованих пологових будинків неправильна. Акушерське відділення має працювати у структурі багатопрофільної лікарні, як це є, наприклад, у центральних районних лікарнях.

    — Ви сприяєте професійному вдосконаленню лікарів?

    — А як же! По-перше, якщо лікар хоче займатися науковою діяльністю, це всіляко підтримується, у тому числі й матеріально. В клініці «Надія», якщо не помиляюся, захищено вже 5 чи 6 дисертацій. По-друге, якщо лікар хоче поїхати на міжнародну конференцію за кордон і виступити там з доповіддю, це всіляко підтримується. Так, наші фахівці виступали з доповідями на форумах Європейського та Американського товариств репродукції людини, до недавнього часу ми брали активну участь у форумах Російської асоціації. Проте з 2014 року через зрозумілі причини до цієї країни я більше не їжджу. А нещодавно група лікарів пологового будинку «Лелека» у складі 8 чоловік пройшла стажування у чотирьох клініках Ізраїлю в Тель-Авіві та Єрусалимі.

    — Валерію Дмитровичу, Ви маєте активну громадянську позицію, а ще Ви заборонили своїм співробітникам відпочивати в Криму. Прокоментуйте, будь ласка.

    — Ви знаєте, тут справа навіть не в громадянській позиції, це — прагматика. Дивіться, яка ситуація у нашому колективі. Наш водій вже відслужив, він ветеран АТО і, слава Богу, повернувся живим. У нашого співробітника нині служить син. А в нашої санітарки син загинув. Ви розумієте, у чому справа? І це маленька клініка зі штатом у 100 чоловік! Коли хтось їде в Крим без вагомих на те причин, витрачає там певні кошти (а на що йдуть тамтешні податки, зрозуміло), то виходить, що ми створюємо умови для того, щоб стріляли у наших же громадян. Я не хочу, щоб мене сприймали як палкого українофіла чи русофоба, але ж це моя країна, й інакше не можна.

    — Я знаю, що Ви займаєтеся благодійною діяльністю, розкажіть про це.

    — Чим більше ти розповідаєш про благодійну діяльність, тим більше втрачається її значимість. Скажу лише, що я досить сильно розчарувався у всіляких фондах і волонтерських організаціях, і не хочу витрачати свій час на з’ясування чистоти їхніх намірів. Тому, якщо ми в силах зробити гарну справу, то свою допомогу ми намагаємося надавати адресно і в руки.

    — Валерію Дмитровичу, я б хотіла поставити Вам ще багато запитань, але, на жаль, ми вже вичерпали свій час. Які у Вас є мрії і бажання?

    — Я хотів би, щоб якомога більше людей мали можливість отримувати сучасну висококваліфіковану медичну допомогу, і щоб таких лікувальних установ в Україні було якнайбільше. Переконаний, якщо в країні відкривається хоча б один пологовий будинок, і не важливо — державний він чи приватний — така країна має майбутнє.

    А ще я хочу, щоб суспільство задумалося на тим, хто його буде лікувати через 20−25 років. Потрібно плекати молодих лікарів, не дати їм зіпсуватися, їх слід пестити й берегти. А коли йдеться про відмову від стипендій, я думаю, що для того, щоб виховати лікаря від студентської лави, має пройти років 15−20, а якщо його протягом цього часу не поїти й не годувати, як він виживе? Тож суспільство має замислитися, що буде робити через 20 років.

    Не треба бути наскільки наївними, щоб вважати себе мудрішими за інших. Подивіться навколо, що робиться у світі. Світ змінюється. Аби вижити, треба змінюватися разом із ним.

    — Щиро дякую за відверту розмову, і нехай Вам в усьому щастить.


    Спілкувалася Л. В. Мартиненко

     
    Підписатися на новини і статті

    Цитати «Жіночого лікаря»
    Тонке акушерське чуття - результат сплаву знань, досвіду і професійної самопожертви
    -В.В. Камінський
    У клініці екстрагенітальної патології вагітних медицина може ставати справжнім лікарським мистецтвом
    -В.І. Медведь
    Позитивних результатів у профілактиці раку молочної залози можна досягти лише об’єднанням зусиль усіх зацікавлених сторін — держави, лікарів і громадян
    -І.І. Смоланка
    Якому з перерахованих джерел Ви найбільше довіряєте щодо інформації про фармацевтичні препарати?